قسم الاكتتاب GRD :

يعتبر قسم الاكتتاب العصب الرئيسي في شركات ادارة النفقات الطبية، حيث يهدف من خلال ربطه بنظام المطالبات الالكترونية و باقي أقسام الشركة إلى إدارة عقود شركات التأمين الصحي بدءاً من تعريف الخطط التأمينية والشروط العقدية الخاصة بكل عقد حيث يتم مايلي:
- إصدار العقود و العروض التأمينية و التغطيات و الملاحق بما فيها ( التعديل، الإضافة، الحذف).
- أتمتة عملية إدخال المؤمنين بالكامل بما يفيد الخلو من الأخطاء ومنع التكرار.
- العمل على اكتشاف الأخطاء في معلومات المؤمنين و معالجتها الآنية من حيث (الأعمار، الجنس، علاقة المؤمنين مع بعضهم ضمن العقود العائلية،...)
- استيراد وتصدير ملفات المؤمنين بالتاريخ و الوقت المطلوب على شكل ملفات (Excel,CSV,…)
- إصدار البطاقات التأمينية التابعة لجميع المؤمنين بما فيهم مؤمني النقابات ( الأطباء- الصيدلة – الأسنان- المعلمين المتقاعدين )
- تمكن النظم المعلوماتية التي يعمل من خلالها قسم الاكتتاب من قراءة تاريخ تفعيل المؤمن ومطالباته التأمينية التي أجراها و الملف الطبي كاملاً من لحظة تفعيله على النظام و تنقله بين العقود حتى تاريخ حذفه .
- كما يقوم قسم الاكتتاب باستخراج جميع التقارير (الاكتوارية، معدلات الخسائر ، الاتعاب الادارية للشركة، معدلات الاستفادة ، معدلات التوزع الجغرافي للمؤمنين)

قسم الموافقات الخارجية OUT APPROVALS :

القسم المسؤول بالدرجة الأولى عن إعطاء الموافقات للمطالبات خارج المشفى (وصفات طبية - زيارة طبيب - تحاليل وأشعة) وذلك بناء على بروتوكول محدد ومعمم على كافة موظفي القسم.
بالإضافة لذلك يتم استقبال المكالمات الهاتفية من مزودي الخدمة والمؤمنين لدى شركتنا والإجابة عن استفساراتهم ومعالجة المشاكل التي تواجههم بالسرعة القصوى.
الموافقات الخارجية Online Out-patient approvals:
- موافقات الصيدليات وتقسم إلى:
1. وصفات عادية:
تأتي الموافقة Online بعد أن يتم إدخالها من قبل مزود الخدمة ويتم التأكد من المعلومات التالية:
a) الاطلاع على عمر المؤمن وجنسه.
b) الطبيب المعالج واختصاصه و التشخيص المكتوب من قبله وتاريخ الوصفة.
c) التغطيات: حيث يتم التأكد من توافق الخدمات مع التغطيات الخاصة للعقود .
2. وصفات مزمنة:
عند حاجة المؤمن لدواء مزمن تمت كتابته للتو من الطبيب ويقوم قسمنا بمراجعة طلب الادوية المزمنة واتخاذ القرار بالاعتماد على :
a) التقييم الطبي للحالة بحسب التحاليل والصور والثبوتيات المرسلة
b) نوع الادوية المطلوبة وتوافقها مع الحالة المرضية وتغطيتها وتوافرها في السوق المحلي.
c) يتم تحديد مدة الاستمارة المزمنة بحسب تقرير الطبيب المعالج
- موافقات المخابر
- موافقات الأشعة.
- الأطباء.
- العلاج الفيزيائي.
- الأسنان (في حال كان الاجراء مغطى ضمن العقد).
- النظارات (في حال كان الاجراء مغطى ضمن العقد).

توصيف عمل قسم المعالجة والتدقيق Control & Processing:

- يقوم قسم المعالجة والتدقيق بادخال مطالبات داخل المشفى على النظام الالكتروني وذلك بعد استلامها من القسم الطبي وتدقيقها من الناحية الحسابية والتأمينية والطبية.
- يقوم قسم المعالجة والتدقيق بتجميع المطالبات المدخلة على النظام الالكتروني لفترات زمنية محددة واغلاقها بدفعات متسلسلة وتحويلها لقسم المحاسبة ليتم تحويل المبالغ لمزودي الخدمة.
- يقوم قسم المعالجة والتدقيق بعمل تقارير شهرية لمزودي الخدمة تتضمن مطالبات كل مزود خدمة لكل شهر مع تفصيل المطالبات لكل مؤمن من حيث المبلغ المطلوب والموافق عليه والقيمة الصافية بعد حسم نسبة التحمل ووضع القيمة الاجمالية للمطالبات.